Nafn:
Heimilisfang:
Póstnúmer:
Staður:
Sími:
Netfang:
Gsm:
Kennitala:
Vinnustaður:
Starf:
Starfsgrein:
Efnahagsmál
Utanríkismál
Félagsmál
Fíkniefnamál
Atvinnumál
Iðnaðarmál
Fjölskyldumál
Húsnæðismál
Sjávarútvegsmál
Ferðamál
Heilbrigðismál
Orkumál
Umhverfismál
Samgöngumál
Launamál
Menningarmál
Sveitarstjórnamál
Landbúnaðarmál
Skattamál
Jafnréttismál
Menntamál
Neytendamál
Verkalýðsmál
Annað
Útflutningsmál
Dómsmál
Íþrótta og æskulýðsmál
Hafir þú merkt við kostinn "Annað" skrifaðu þá hér hvaða málaflokk er um að ræða